孟琳升  包頭市杏林中醫研究院

自《素問·六節藏象論》提出“凡十一臟取決于膽”的理論以來，歷來眾說紛紜，莫衷一是。筆者業經數十年學習考查，新近認為經文所言之“膽”，可能為“睪丸”的借音借字。

一、各家觀點
“十一臟取決于膽”的觀點，醫家多所探討。綜合各大家所論，計有以下觀點： 1．以膽的功能論取決：持本觀點者，根據《素問·靈蘭秘典論》“膽者，中正之官，決斷出焉”的功能特點，認為膽對五臟六腑起決定作用，把“取決”與“決斷”混同。王冰、姚止庵皆云：“上從心臟，下至于膽，為十一也。然膽者，中正剛斷無移偏，故十一臟取決于膽也。”馬蒔更援引十二官經文，認為“肝之志為怒，心之志為喜，脾之志為思，腎之志為恐”，而此“五志”皆由膽所“決斷”。所謂“其余六臟，孰非由膽以決斷之者乎”。高世拭亦稱：“腑能藏物，亦謂之臟。膽為中正之官，決斷所出。膽氣升，則臟腑之氣皆升，故凡十一臟取決于膽也。”
膽的功能固然重要，然“心為五臟六腑之大主”、腎為先天之本、脾為后天之本、肺為相傅而主一身之氣，為何十一臟均不由其取決？
2．以春生之氣論取決：持本觀點者，按運氣學說中少陽主春生之氣說，認為膽屬少陽，無生則無化、無收、無藏。李東垣首先認為：“膽者，少陽春生之氣，春氣生則萬物安。故膽氣春升，則余臟安之，所以十一臟取決于膽也。”李中梓也認為：“膽為奇恒之腑，通全體之陰陽。況膽為春生之令，萬物之生長化收藏，皆于此托初稟命也”。張志聰亦說：“五臟六腑共為十一臟，膽主甲子，為五運六氣之首，膽氣升則十一臟腑之氣皆升，故取決于膽也。”
持本說者，皆以“氣升”為由，然氣只憑“升”而無降，光靠“出”而無入，則運動止息。抑且氣機之升降出入，其來源之有無、盛衰與疏泄，哪一環節不起決定作用？
3．合并膽“象”論取決：持本觀點者，張介賓為代表。他既同意功能論，也贊同春生論：“膽以中虛，故屬于腑，然藏而不泄，又類乎臟。故足少陽為半表半里之經，一曰中正之官，又曰奇恒之腑，所以能通達陰陽，而十一臟皆取決于膽也。然東垣……其說也通。”
有關“取決于膽”的理解，柯新橋于《中醫雜志》1983年1期70頁以《問題解答》撰文稱：“理解為凡十一臟（五臟六腑）起決定作用的是膽，然而人體以五臟為中心，故如此注解顯然是不確切的……取決之‘決’字，乃決斷之謂，在人體的正常神志活動中，起決斷作用的是膽，這種解釋，則較為貼切。”另外，中國中醫研究院1983年攻讀碩士學位研究生腎病專業作為入學試題，并由該院教育處將本命題題解發表于《中醫雜志》1984年1期65頁，認為“是對肝膽在臟腑功能活動中的重要作用的高度概括”，并歸納其意義為五：（1）肝膽功能說。（2）肝膽春生說。（3）氣化升降說。（4）三陰三陽開、合、樞說。（5）膽寄相火說。等等，較全面地總結了歷代關于“取決于膽”的相關理論。

二、我的認識
以上諸說，見仁見智。然言膽而涉肝，似與經文原意欠協，因明言“取決于膽”，而非言“取決于肝膽”。且《內經》眾多經文中，如肝為必須時，則必以臟為主而代腑，何必獨言于膽？鑒于“取決”命題，筆者曾于20余年前，與原北京中醫學院首屆畢業生劉祥閑敘，偶然中涉及本話題，劉氏無意識地開玩笑說：“膽應是睪丸”。余初未介意，后經反復思考，又覺頗有道理。茲將思考所得，不揣淺陋而和盤托出，請明者教正。
1.方言字音的借代：在陜西、甘肅、寧夏、河南、山西、內蒙古的不少地區，語言與語音頗多相近。其中“膽”的發音，常為四聲注音的第四聲，與“蛋”音類似，而且也有將“蛋”讀似“膽”音者。同時，這些地區把包括睪丸在內的陰囊，統稱作“蛋”。以陜西、山西等為中原的古代人，是否該二字之音混同，雖無可考，但就現今方言看，《內經》將陰囊睪丸稱之為“膽”（音dan），并以膽字借代，較有可能。
2.奇恒之腑的特點：依《內經》所論，似臟而非臟，類腑而非腑，是為奇恒之腑。其中腦、髓、骨、脈、女子胞均各有所藏，或為流質，或為糊膏，或為實體。而陰囊中所藏睪丸，且為“精室”，恰又與奇恒之腑的特點相同。從《內經》看，固然論人體以“藏象”為主體，但古人首先有一定解剖概念在內。特別是體表部位，認識尤詳（如五官、九竅等）。但對如此顯而易見的一個外部器官，何以無生理及功能的描述？在《內經》諸如《經脈》、《刺節真邪》、《四時氣》等篇中，雖有“囊”、“睪”等名稱，但或言經脈所過，或言睪丸病變。《六節藏象論》在論述五臟之象后，把膽特別提出而加以強調，旨在說明奇恒之腑中睪丸（陰囊）的特殊功能。因此，所“取決于”的“膽”，有可能系讀音dan的“膽”——睪丸與陰囊。
3.男女性別的特征：在奇恒之腑中，有女性的女子胞（子宮）。然古人認為女子屬陰而男子屬陽，在奇恒之腑中只有女性之陰，而無男性之陽，殊與《內經》陰陽之理不合。因此，把“膽”作睪丸陰囊解，較合乎陰陽邏輯。
4.《內經》藏象的重點：奇恒之腑的六個器官，腦、髓、骨、女子胞，均為腎所主；而脈則為心所主。可見《內經》較為主重心、腎，并在五臟中以為重點。相關的除六腑與之表里外，奇恒之腑則著重從心、腎二臟為輔佐。因此心主血脈與神，由脈布散精微而五臟得以安和。而腎則主“藏精”，“精成而腦髓生，骨為干”（《靈樞·經脈》）。無論先天抑或后天生殖之精，雖藏于腎，而其府庫當在睪丸，故后世稱之為“精室”。由此推論，把奇恒之腑中的“膽”，作陰囊睪丸為藏精之所而歸之于腎，是藏象理論的必然。
5.“取決于膽”的意義：元陰、元陽合而為精，由腎所主，藏于精室。其“人始生，先成精”的“精”，則藏之睪丸。因此睪丸不僅決定是否能夠懷妊，也決定著胎元及形成后五臟六腑等十一臟的生長發育狀況，這便是先天稟賦狀態的重要環節。凡腎精充旺，以睪丸為古稱“膽”的精室，藏精強健，胎兒及出生后的臟腑，也相應健旺。反之則十一臟皆較衰弱，這是“取決于膽”的一個方面。另外，是否有睪丸，又決定著男女性別的不同。五臟六腑等十一臟，也同樣隨性別不同而有“陽剛陰柔”的分別。這是“取決”的又一方面。腎在睪丸中所藏之精的盛衰，又決定著五臟精氣的盛衰，所謂“五臟之陰非此不能滋，五臟之陽非此不能發”，“腎為先天之本”，理也在于此。因此，“凡十一臟取決于膽”，應為取決于睪丸——居于男身之中、陰股之間、莖乘之后下、下垂懸空、狀如苦膽的器官，而決不是“內藏清汁”屬于六腑的春木之膽。